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        临床肿瘤学教学探讨

        自 20 世纪 50 年代以来,人类的 “ 疾病谱 ” 发生了很大变化,恶性肿瘤已成为严重威胁人类健康的常见病和多发
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          自20世纪50年代以来,人类的疾病谱发生了很大变化,恶性肿瘤已成为严重威胁人类健康的常见病和多发病。与此同时,医学教育模式也由传统的生物医学模式,转向生物-心理-社会模式。在这种大背景下,临床肿瘤学教学面临着重大调整。一方面,临床肿瘤学发展日新月异,相关知识总量呈现爆炸式增长;另一方面,传统的教学理念和方法滞后,无论是知识结构还是教学手段已经不能适应当代临床实践的要求。因此,高等医学院校在进行临床肿瘤学教学时要紧跟学科发展,不断探索符合本专业特点的教学思路,并深化教学的内涵建设,实行专科化教学,以提高临床肿瘤学教学的质量,培养出能满足临床需求的专业人才。本文通过作者多年的肿瘤学临床实践和教学体会,从以下几个方面浅谈如何进行临床肿瘤学教学。

          1选择合适的教材,建立循证医学理念选择合适的教材肿瘤科作为专科设置在我国只有30多年的历程,临床肿瘤学‘‘专科化的教学则起步更晚。我国多数医学院校在早期没有独立的临床肿瘤学师资队伍和教材,教学基础非常薄弱,这部分内容多放在其他专科性质的教学中,教材的肿瘤学‘‘属性不高,相关内容更新慢,这种状况已经无法适应当今临床肿瘤学快速发展和专科化教学的要求1。例如,在传统的教学模式中,肿瘤发生机制穿插在基础学科的课程中,通过病理学、生化和分子生物学等教材学习相关知识点,而临床部分又放在各种系统性疾病的章节中。这种教学模式的系统性和专业性不强,重点不突出,已经无法适应临床肿瘤学的发展和临床实践的要求。在授课过程中,教师把教学重点放在其他专业的非肿瘤学内容上,客观上忽视了肿瘤学的专业特色,有时也出现内容上的赘述或者脱节。可见,这种传统的教学方法培养出的学生很难胜任当今肿瘤学的临床工作。

          要解决这些问题,合理地选择教材是首要环节。目前,国内有少数几个高等医学院校在参考发达国家肿瘤学教育的基础上,编写了适用于我国医科院校的临床肿瘤学教材。除了以导论和概论为主的综合类教材外,临床肿瘤学教材已经能系统地展示学科发展现状。在选取教材时,要依据教育部设定的培养目标和我国大学教育实际情况,综合考虑教材的经典性‘‘先进性力求教材在体现出科学性的同时,特别能贴近临床实践。我院在总结多年来对临床肿瘤学选修课程教学经验的基础上,结合本院教学的实际情况,参考国内外使用的教材自行编写了《肿瘤学概论》,以此作为肿瘤学本科生教材。该教材在国内编写时起步较早,内容完善,基本上能满足本科生的教学需求。教材系统地概括了临床肿瘤学现状、发展趋势和存在的问题,涵盖了肿瘤病因学、病理学、诊断和治疗学方面的内容!吨琢鲅Ц怕邸诽厣υ谟谇康髁嘶±砺塾肓俅彩导慕岷,初步介绍了基础研究成果的临床转化,从宏观上较好地把握了现代肿瘤学的发展方向。我们将继续把成熟的肿瘤学基础和临床进展的内容修订进更新的版本中,使其更具科学性、临床实用性和前沿性,力求能够在国内推广。

          1.2贯彻循证医学理念循证医学将临床研究证据与临床实践以及患者期望合理地结合起来,是当今临床实践的基础。循证医学模式与传统的经验医学有很大不同,其精髓是遵循最佳的研究证据,把最可靠和最有学术价值的医学研究成果在临床上推广,为诊治患者做出当前医疗条件下的最佳决策2。临床肿瘤学教学最重要的任务之一是贯彻循证医学理念,这是临床实践的要求,也是医学教育发展的必然趋势。循证的过程既是解决临床问题的过程,也是医学教学的过程,这种思想应贯穿在学生的职业生涯过程中。在教学时,要引导学生使用循证医学研究方法,避免偏离实际、妄加推断的想象式的工作习惯。例如,在肿瘤学临床实习阶段,可以从临床病例汇报开始建立循证理念,通过认真地采集病史和进行体格检查,完善患者的资料,在此基础上依靠本专业成熟的治疗指南进行分析,从错综复杂的线索中发现主要问题,做出合理的临床决策,这个过程即是以证据解决临床问题的体现。

          恶性肿瘤是一种系统性疾病,临床上有多种治疗方法,如手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、介入治疗、中医中药和姑息治疗等,这就要求能合理地选择和使用最佳的手段以优化治疗结果,这个目标是建立在临床研究证据基础上的。高级别的临床试验、荟萃分析、学术界公认的专家共识和具有法定资质的机构发布的治疗指南等为医生提供了这类证据。在临床肿瘤学教学过程中,教师要指导学生学会如何依据研究证据来选择最佳的治疗。当然,也要结合患者的具体状况和我国肿瘤临床的实际情况!NCCN指南》是美国国立综合癌症网络发布的各种恶性肿瘤临床实践的指南,每年都会根据循证医学数据进行更新,它不仅是美国肿瘤学科领域进行临床决策的标准,也成为了全球肿瘤临床实践的重要依据3。该指南在中国也得到了肿瘤专科医生的认可,并被国内专家汉化。在教学中,教师可引导学生接触并初步领会该指南中的循证医学理念,为未来继续教育奠定基础。另外,在教学过程中,也可以让学生参与科室正在进行的临床试验,学习临床研究设计的基本方法,有利于学生加深理解循证医学理念。

          2扩展教学思路,突出肿瘤学特色

          2.1提高教师自身素养,塑造学生优秀品格提高教师自身素养是保证肿瘤学教学质量的前提条件。由于临床肿瘤学涉及到多种基础和临床学科,客观上要求教师必须具有系统性的知识结构。教师只有不断地提高自身学术水平,在不断更新肿瘤学专业知识的基础上,才能相应地提升教学能力。在教学过程中,必须避免简单地重复其它学科中教授过的肿瘤学内容,教师要将肿瘤学知识横向地融合起来,使学生认识到肿瘤学不是其他学科的配角,而是多学科有机的结合和深化,是一种专业性很强的独立学科。同时,教师对学生的言传身教也非常重要,优秀的教师必然对学生的学习态度产生积极的影响,尤其是在指导学生见习时,带教教师的业务水平、敬业精神和人格魅力会自然而然地直接影响学生。教师的这种正面示范和引导作用特别重要,有利于提升学生未来的从医境界。

          在临床肿瘤学教学中,除了要传授学生专业知识外,还要重视塑造学生的职业道德。对肿瘤学专业医学生进行医德医风教育特别重要,包括引导他们如何做人、如何以医疗行为规范约束自己等,以此来提高学生的修养,使其能真正理解和同情患者,从而做到对患者进行人文关怀。在这个过程中,要有意识地培训医患沟通技巧,尤其是可以结合医疗纠纷案例,向学生示范如何进行医患沟通,比如有计划地把医患沟通中经常使用的谈话技巧传授给学生,这些交流方法包括了解性谈话、启发性谈话、鼓励性谈话、解疑性谈话、预防性谈话和慰问性谈话等5。在传授这些沟通方法时,教师要注意语言严谨,尊重患者隐私,这些细节在临床肿瘤学教学中是非常重要的。

          2.2将基础学科与临床肿瘤学有机结合临床肿瘤学依赖很多基础性学科的支撑。病理学、分子生物学和影像学等是临床肿瘤学的基础。就病理学而言,它是肿瘤诊断的金标准,也提供了肿瘤治疗的关键依据。病理学提供了组织学方面的信息,如肿瘤大小、组织学类型、浸润程度、肿瘤分级和区域淋巴结转移等,这些信息是肿瘤分期的依据,也是判断预后的根据。在临床部分的教学中,既要强调病理学诊断的重要性,还要将病理学和临床资料有机地结合起来,汇总所有的资料后进行科学地分析,以便作出正确诊断。更重要的是,随着分子生物学的飞速发展,人们对恶性肿瘤的认识也不仅仅停留在形态学上。癌基因和抑癌基因的发现把肿瘤病理学推进到分子水平。一方面,将形态学、免疫学和基因诊断有机地结合成为肿瘤诊断的新趋势;_方面,分子靶向药物能特异地杀伤肿瘤细胞,但分子靶向药物的使用在很多情况下依赖于分子病理学测定技术的支持,这就要求我们必须将肿瘤学教学提高到分子层面,才能更好地适应当代临床肿瘤学的发展6。人体解剖学、组织胚胎学、病理生理学、药理学等基础学科对临床肿瘤学也具有重要的支撑作用,因此在教学过程中必须要求学生了解并掌握这些基础学科知识,并与临床实践合理地结合,才能培养出适应临床肿瘤学飞速发展要求的医学生。

          2.3将肿瘤综合治疗与个体化治疗相结合多学科综合治疗是恶性肿瘤治疗的基本原则。根据恶性肿瘤的病理类型、临床分期和体力状态等因素,科学地制定治疗方案,有计划地使用多种治疗方法,才能达到最佳治疗效果,并保证患者的生活质量7。目前认为,恶性肿瘤是全身性疾病,发病机制及其复杂,临床治疗难度大,只有通过多学科密切协作,在合适的时间点上使用最佳治疗手段,才能达到相对满意的疗效。这就需要向医学生阐明,综合治疗不是几种治疗手段简单的相加,而是有机地使用不同的治疗手段,合理而规范地治疗肿瘤。建立恶性肿瘤多学科治疗的理念,将为学生进入临床后拓展治疗思路打下基础。与此同时,要强调恶性肿瘤的治疗不仅要重视疾病本身的治疗,也要充分考虑患者体力状态。没有脏器功能支持的抗肿瘤治疗患者无法耐受,反而可能降低生存期。

          随着人类基因组学等高通量技术的发展,恶性肿瘤药物治疗由广谱的细胞毒药物治疗向特异性强的分子靶向治疗延伸,量体裁衣式的个体化治疗已经成为肿瘤临床治疗的发展趋势8。根据恶性肿瘤特点和患者体力状况制订出的有的放矢的治疗方案,能选择最佳的治疗药物,避免无效或者过度治疗,使患者得到最大的生存期获益,同时也降低了不良反应的发生。临床肿瘤学教学中,在强调肿瘤综合治疗的同时,要重视并依据患者的个体化情况来选择合理的治疗手段,将综合治疗和个体化治疗结合起来,培养学生正确的临床工作思路。

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          2.4注重临床实践医学生在成为临床医生之前,必须经历从理论学习到临床实践的过程,即开始于医学院校课堂,循序渐进地进入见习和临床实习阶段,最后成为一名临床医生。培养一名合格的专科型肿瘤科医生,需要将扎实的理论知识与丰富的临床实践结合起来,以理论指导临床实践,在临床实践中又能不断地学习并提高理论水平。因此,在临床肿瘤学教学时,教师要将临床工作的经验带到课堂的理论教学之中,通过生动形象的讲解、详实深入的临床资料、多彩动感的教学课件,引导学生主动地将理论知识放到临床实践的背景中,建立理论为临床服务的观念。临床实习阶段在整个肿瘤教学中占据非常重要的地位,临床带教教师要定期进行教学查房,根据教学内容有的放矢地选择患者,进行病史询问和体格检查方面的示教工作,并通过具体病例展示如何进行实验室检查、如何进行诊断和鉴别诊断以及如何选择规范的治疗方案9。在这个过程中,要培养学生诊疗活动的规范化和标准化,并进行必要的补充和纠错,为以后更好地开展临床工作理清思路、打好基础。与此同时,在培养学生临床技能和科学思维的同时,还要提高学生们的自学能力。例如,每周开展_次典型病例讨论,鼓励学生以主角身份分析病情和参加讨论,以达到在调动学生学习兴趣的同时,培养学生的临床实战能力,促进了从理论到临床实践的转化。

          2.5培养科学研究思路科学实验是促进临床肿瘤学不断进步的重要方法。在临床肿瘤学教学中,指导和帮助学生设计科学实验来解决临床问题,对于培养学生未来的工作能力具有重要意义。一个代表性的实验研究,包括从选题、阅读文献、设计方案、具体实施到汇总和分析实验结果、撰写研究报告或论文等过程,对于培养学生建立正确的科研思路,学会为解决临床问题而寻求实验研究的方法具有重要意义。在理论课学习阶段,可以鼓励学生组织科研小组,通过亲自参与设计一些经典的实验研究,加深领会理论知识。在临床实习阶段,教师应初步传授临床试验的思维和方法,把临床工作中遇到的问题作为研究目标,通过传授学生如何查阅文献、如何进行统计学分析、如何使用简单的观察研究方法来解决问题,这些训练为学生以后的继续教育奠定了基础。在这个阶段,教师可以指导学生对一些常见病进行文献综述和分析,或以个案报告等形式发表论文,这种教学方法不仅能培养学生解决临床问题的能力,更重要的是使学生接触到高级别临床试验,有利于建立循证医学的研究思路。另外,临床研究以患者为研究对象,不仅涉及到临床实践中的科学问题,还要考虑到伦理学的要求,进行临床研究时要把患者的利益放在优先位置。以上这些教学方法在提高学生科研素质的同时,也培养了研究兴趣,客观上会提高学生的临床技能。

          3优化教学方法,发挥教学媒介优势

          3.1案例教学法案例教学法对于临床肿瘤学乃至整个医学都是最重要的教学手段之一。作为临床医生培养对象的医学生,未来要面对形形色色的患者和疾病案例,需要处理各种复杂和疑难的临床问题。因此,选择有代表性的、经典的临床肿瘤学案例进行示教特别具有意义。这种直观形象的实战教学有利于调动学生学习的积极性,特别能启发他们如何合理地运用医学知识有效地解决临床问题。教师在分析案例和制定治疗方案过程中,要引导学生进行讨论和辩论,通过深入细致地解析来提高他们处理临床问题的能力10。这种教学方法以点带面,不但能梳理学生解决临床问题的思路,强化书本上的理论知识,同时也能激发学习兴趣,调动其主观能动性。比如,有些教师会通过提出疑难问题来训练学生思考和解决问题的能力,这种方法有利于巩固学到的知识,并能拓展学生解决问题的思路。这种以学生为中心,教师进行引导的带有互动性质的教学模式[11],是行之有效的教学方法。

          3.2多媒体教学在临床肿瘤学教学中,应该广泛使用多媒体工具和课件。多媒体教学实现了文字、图像、图形、动画、声音的有机结合,极大地拓展了教学空间。传统的板书、挂图、胶片图像等教学方法,只能表现出静态的教学内容,而建立在多媒体手段下的现代教学方法,能直观、动态和立体地描述生物学现象,并有利于揭示现象背后的本质,让学生在轻松愉快的环境中掌握复杂的理论。另外,还可以在教学中增加临床工作的相关视频,例如医患沟通过程、教学查房、手术过程、多学科病例讨论等。这些教学方法不仅提高了教学质量和效果,也能激发学习兴趣,学生虽然身在课堂,却能身临其境般地走入临床实践。近10年来,我院临床肿瘤学教学已全部采用了多媒体教学,并已拓展到临床带教和见习阶段,这些教学手段有力地提升了临床肿瘤学教学的水平。然而,在多媒体教学时也要避免只进行僵化地灌输,弱化师生之间的言语交流。教师要不断提高制作多媒体的能力,既要考虑到教学形式,更要保证教学质量。

          3.3使用网络资源在当今信息化时代里,网络已成为文献集成和技术推广的最重要的途径,网络资源是一个取之不尽的知识宝库。在临床肿瘤学教学过程中,应因势利导地帮助医学生学会利用网络上的医学信息资源,使学生懂得如何在知识的海洋中获取和鉴别自己所需的东西,以适应临床肿瘤学科的快速发展。网络远程教学是一种成熟的教学手段,这种教学方式拉近了教学平台之间的距离,其中的网络课程和网络医学讨论因为参与的便利性得到很多学生的青睐。网络教学不仅能扩展知识面,更重要的是教学过程中学生便于参与,能大幅提高教学效率。我们在选择临床肿瘤学精品课程时,使用了经过优化的教案和多媒体课件,显著地提高了教学质量。另外,在完成教学大纲要求的内容后,我们也在网上推荐优秀的参考书,以拓展学生的知识结构。我校建立的临床肿瘤学网络论坛,为学生们提供了一个发表见解的舞台和管道,他们在积极参与论坛活动过程中,不断进行着临床肿瘤学的继续教育。

          总之,在医学教育改革的大潮中,临床肿瘤学教学如何适应新的医学模式的要求,是其教学过程中面临的重大问题。制定能反映肿瘤学迅猛发展的教学计划、使用经过优化的肿瘤学教材、强化师资队伍的建设和提升新的教学理念等措施,有利于提高临床肿瘤学的教学水平和质量。我院临床肿瘤学教学起步早,虽然积累了一定的经验,但仍需不断探索更加科学有效的教学方法,才能适应当今形势下学科的快速发展,培养出更多优秀的专业人才。

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